PROCEDIMENTOS CLÍNICOS INTEGRADOS: RELAÇÃO ORTODONTIA - DENTÍSTICA

INTEGRATED CLINICAL PROCEDURES:
THE RELATIONSHIP BETWEEN ORTHODONTICS AND RESTORATIVE DENTISTRY

*Roque Javier Mérida Delgado
**Luís Anselmo Mariotto

A tendência atual de atendimento odontológico ao nível de especialistas dificulta a integração clínica, em alguns casos pode inclusive, comprometer o resultado do tratamento a longo prazo.
O presente relato de caso clínico ressalta especificamente a integração clínica entre a Ortodontia e a Dentística mostrando que os procedimentos estéticos adesivos são realizados como uma complementação final de alguns casos de Ortodontia, na qual apenas a movimentação dental não foi suficiente para criar um sorriso harmônico no paciente, embora seja conseguida uma estabilidade oclusal satisfatória. Geralmente os procedimentos estéticos adesivos complementares mais indicados são as transformações anatômicas nos casos de agenesia dental ou má formação dentária, e o fechamento de diastemas nos casos de discrepância de Bolton. Logicamente o clareamento dental é um conceito que se aplica na maioria desses pacientes, prévio ao tratamento restaurador estético propriamente dito. Nem todos os pacientes têm condições de seguir este protocolo de tratamento devido ao fator sócio-econômico, nesses casos deve-se lançar mão dos procedimentos alternativos, que geralmente são menos conservadores em relação a estrutura dental e também o resultado estético - funcional final é menos garantido do que o protocolo ideal.
O objetivo principal da integração clínica não é apenas melhorar o aspecto estético do paciente, e sim procurar que os procedimentos realizados além de cumprir o compromisso de devolver a forma, a função e a estética sejam procedimentos biológicos promotores ou mantenedores da saúde do sistema estomatognático como um todo, este conceito garante o sucesso clínico de qualquer tratamento.

A paciente F.A.A., 27 anos procurou o serviço de Ortodontia da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília (UNIMAR) com a intenção de corrigir a falta de alinhamento e o fechamento de diastemas devido a agenesia de incisivos laterais (Fig. 1 ). Esta anomalia é bastante comum, da mesma forma que é muito observada a agenesia de pré-molares e terceiros molares. Após dois anos com aparatologia ortodôntica fixa, foi conseguido o alinhamento dental e um reposicionamento oclusal para corrigir a agenesia dos incisivos laterais colocando os caninos em sua posição (Fig.2). O plano de tratamento ideal seria de criar o espaço correspondente aos incisivos laterais e colocação de implantes ósteo integrados, porém, não cogitado devido a praticidade da opção pela correção das inclinações dentárias e do apinhamento seguido pela seqüência estética adesiva complementar. A movimentação ortodôntica para recolocar os caninos em posição, indicaria uma mecânica ortodôntica complexa e extensa com excessiva inclinação vestibular dos incisivos superiores. Uma vez o tratamento ortodôntico prévio foi finalizado, a paciente foi encaminhada ao Departamento de Odontologia Restauradora para realizar a complementação estética do caso.
Devido a cor inicial da paciente ser A3, considerada amarela pela paciente, o primeiro procedimento realizado foi o clareamento caseiro supervisionado, utilizando o agente clareador a base de peróxido de carbamida marca Opalescence 15% NF (Ultradent) e moldeiras Soft Tray (Ultradent) , conseguindo obter uma mudança para a cor B1, a mais clara da escala Vita (VITA Zahnfabrik).(F. 3)

O elemento n° 11 possuía uma protuberância do esmalte no ângulo mesio-incisal que colocava o ponto de contato ao nível incisal, o que causava um grande aumento da embrasura cervical; por este motivo, em primeira instancia nós desgastamos esta protuberância utilizando um disco diamantado monofásico flexível (KG Sorensen), para permitir o fechamento da embrasura e a colocação do ponto de contato entre o terço médio e o terço incisal (Fig 4), feito isto, foi realizado o protocolo adesivo para incisivos superiores iniciando pelo isolamento absoluto sem dique de borracha, com abridores de boca, roletes de algodão (Roeko), alta sucção permanente e gase impedindo a passagem de umidade relativa do ambiente bucal que possa contaminar o procedimento. Foi também utilizado fio afastador n°- 00 ultra-pack (Ultradent).O condicionamento ácido foi feito com ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos, foi feita uma lavagem do ácido com intenso jato ar-água durante um minuto e seca a superfície. Foi aplicada uma camada de adesivo One Coat (Coltene-Whaledent), esfregando durante 20 segundos e polimerizando durante 20 segundos, mostrando um aspecto brilhante ou vitrificado (Fig. 5). A resina composta utilizada foi a Durafill VS (Heraus-Kulser) na sua nova apresentação de 19 cores da seguinte forma: primeiro foi colocado um incremento OB2 para mascarar o fundo escuro da boca, na região incisal foi colocada a resina Vitalescence (Ultradent) nas cores TI (Trans-Ice) que correspondem às áreas translúcidas e linhas incisais. Sobre a resina opaca foi aplicado um incremento de resina B2 para quebrar o aspecto opaco. Por ultimo foi aplicada uma camada de resina cor I recompondo o aspecto estético requerido. Para estabelecer o contato proximal foi utilizada a técnica da matriz ativa com fita matriz (3M). O acabamento e polimento foram feitos com fresas multi laminadas (30 laminas Komet-Brasseler) e discos sequenciais de óxido de alumínio Sof-lex pop-on (3M) e pasta diamantada Enamelize (Cosmedent) com disco de feltro (Fig. 6).
Numa segunda sessão iniciou-se o procedimento de transformação anatômica dos caninos em incisivos laterais. Estes dentes apresentavam uma bossa canina muito acentuada e um comprimento cervico-incisal da coroa que ultrapassava a margem incisal dos incisivos centrais, pelo que foi indicada, a confecção de uma faceta estética direta, cujo preparo reduziu a bossa e o ângulo incisal. (Fig. 7, 8 )
O protocolo adesivo e a técnica restauradora foram a mesma aplicada aos incisivos centrais como também o procedimento de acabamento e polimento. As figuras 9, 10 e 11 mostram o resultado final após o tratamento ortodôntico com a complementação estética adesiva, mostrando 0 resultado de sucesso clínico e biológico no controle mediato de 15 dias.

Foi realizado um controle seis meses após o tratamento com a intenção de avaliar o aspecto estético e funcional do procedimento. Durante essa avaliação foi observado o aspecto estético do procedimento quanto a manutenção da cor, ausência de pigmentação marginal, integridade marginal, brilho e lisura de superfície e metamerismo da resina. O resultado dessa avaliação mostrou um desempenho excelente do material e da técnica restauradora, e grande satisfação do paciente com este resultado.
Também foi questionado o aspecto funcional do procedimento, relatando a paciente ausência de dores ou distúrbios articulares, nem de dificuldade na função mastigatória fisiológica e a fonética. As escurções mandibulares realizadas em desoclusão de grupo, sem contato no lado de balanceio; em quanto na desoclusão protrusiva, ocorre o toque em incisivos centrais. Desta forma, esses movimentos laterais e anteriores não comprometem a manutenção da integridade e função da oclusão dentária, conseqüentemente da ATM.
Os resultados observados no método de avaliação utilizados, no período de um ano (Fig. 12) após a realização do procedimento foram iguais aos da avaliação prévia ao igual que o grau de satisfação do paciente com o resultado.
Sempre que possível, continuaremos com este processo de avaliação, motivados pelo conceito formado de que o sucesso clínico do tratamento restaurador, seja ele qual for, deve ser medido a longo prazo e pela resposta dos tecidos periodontais e de todo o sistema estomatognático. È importante relevar que o material utilizado, resina composta, com o decorrer do tempo pode sofrer alterações de forma, cor e textura de superfície. Este problema ocorre de forma insignificante no caso de uso de cerâmica, entretanto com o passar do tempo o dente natural sofre alterações de cor e forma que são mais facilmente acompanhadas pelos compósitos do que pela porcelana, alem do que, o seu reparo e repolimento são também mais simples de executar do que a porcelana.

Agradecemos ao Prof. Marco Antônio Sampaio Pelli, mestre em Ortodontia pela realização do Tratamento Ortodôntico do presente caso.

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*Mestre em Dentística Restauradora; Doutor em Dentística Restauradora; Professor Assistente Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade de Marília UNIMAR; Professor EAP - APCD Marília e Ourinhos
**Mestre em Dentística Restauradora; Doutor em Dentística Restauradora: Professor Assistente Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade de Marília UNIMAR; Professor EAP-APCD Marília e Ourinhos